jeudi 19 janvier 2017

Urgences!

La grippe, phénomène inédit de l'hiver, aggrave l'engorgement des urgences. Et le ministère de la santé de déclarer, je cite : j'ai demandé que l'aval des urgences soit fluidifié au maximum afin de pouvoir hospitaliser l'ensemble des personnes qui en auraient besoin et j'ai donné instruction pour que les patients soient pris en charge en ville quand leur état de santé le permet.
Et quand vous avez froid aux mains les enfants, sortez avec des gants !
Quelle lassitude! Jamais de remarque ou d'idée utile ou bienveillante, comme on serait en droit de l'attendre de nos dirigeants. Que des évidences, des banalités ou des idioties démagogiques, voire hostiles.
Ainsi, le tiers payant généralisé est affiché à tort comme une victoire populaire, une avancée sociale. Les français l'ont plébiscité paraît-il, à la lumière de plusieurs enquêtes d'opinion.
Mais dire que les français préfèrent le TPG revient à dire qu'ils préfèrent ne pas payer d'impôt ou être réveillés le matin par le baiser d'une mannequin plutôt que par leur radioréveil hurlant !
La question est trop peu pertinente. Elle est trop directe sans aucune explication sur le but pour l'état de ce TPG et de quoi il découle en réalité. D'un long mécanisme mortifère.
En effet, lorsque M. Van  Roekeghem, ancien d'AXA, est devenu directeur général de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) en 2004, il a été vivement critiqué pour sa gestion comptable d'assureur privé.
 Mais une fois au pouvoir en 2012, ce mouvement de déréglementation du secteur de la santé n'a finalement fait que s'intensifier, jusqu'à créer un système opaque contrôlé à distance, et jeter en pâture les professionnels de santé aux financiers et aux assureurs, sans efficacité sur le coût final pour les patients, bien au contraire.
Avec une véritable menace sur l’accès aux soins des français: la décorrélation entre le tarif de remboursement et la valeur économique de l’acte.
A cette situation, s'ajoutent un numerus clausus incroyable, une population vieillissante, consommatrice, exigeante, habituée à la gratuité des soins, des lourdeurs administratives, des charges conséquentes…
Dans un tel contexte, les médecins ne souhaitent plus s'installer et surtout pas dans des zones dépeuplées, certains s'expatrient et font profiter d'autres pays de leur savoir.
Certains font leurs études de médecine à l'étranger.
En milieu hospitalier, c'est pire. Les besoins humains et financiers augmentent et les budgets n'augmentent pas en conséquence, quand ils ne baissent pas...
Et là en 2016 pendant cette campagne, les gauches multiples clament leur idée de créer des dispensaires. Quelle idée formidable en théorie! Mais en pratique, qui est vraiment allé étudier leur faisabilité ? Comment les trouver ces médecins et infirmièr(e)s, toujours moins nombreux sur tout le territoire, qui accepteront d'être les salariés d'un système de santé moribond.
Et gros levée de boucliers lorsqu'un candidat de droite, pourtant pas forcément réputé pour son avant-gardisme, parle de réformer la sécurité sociale. Attention, il n'a pas dit stopper la protection sociale. Il est immédiatement sifflé, jeté aux chiens.
On l'accuse donc de vouloir privatiser le système de santé, ce qui est un comble, tout le monde en conviendra.
Acculé, il invoque alors Dieu pour se sortir de cette incompréhension.
Les défis en matière de santé sont énormes, seule une très bonne connaissance des différents terrains (les urgences, les services hospitaliers, la médecine de ville et de campagne…) permettrait de les relever.
En attendant, il ne faut pas oublier que si un seul candidat sera effectivement président, tous seront un jour des patients. F

mercredi 26 octobre 2016

Le doigt tendu ou la rentrée est-ce vraiment une formalité (suite)?

Evan comme tous les enfants de son âge même les différents, venait de faire son entrée en 6ème. Heureux d'en être arrivé là, joyeux, motivé. Depuis 2005, la loi française demande en théorie d'intégrer les enfants à particularité en milieu ordinaire. En théorie bien sûr.
Après de nombreuses hésitations et des discussions à n'en plus finir, Florence, sa mère, avait suivi son souhait d'être un enfant normal dans son collège de secteur avec les camarades qu'il côtoyait depuis la maternelle. Ils avaient appris à le connaître, ils l'appréciaient, il ne serait pas seul, il serait épaulé.
Mais là, ont aussitôt soufflé des vents contraires: une nouvelle auxiliaire de vie scolaire froide sans empathie décrétant d'emblée que '' cela allait au-delà de ses compétences '', une professeure principale assez brave mais dépassée d'entrée de jeu, une nouvelle principale du collège noyée dans la réforme avec un dénominateur commun pour tous les intervenants: la certitude d'être bienveillants, d'avoir déjà tout essayé et de tout faire de manière optimale.
Cette fameuse autosatisfaction frisant la suffisance, souvent décalée.
Elle a gangrené l'école publique depuis des décennies, un enlisement inextricable dans la médiocrité.
Elle rend impossible l'épanouissement des enfants en particulier ceux en difficultés, quelles que soient les difficultés.
Les élèves subissent, plus ou moins selon leur caractère et leurs problèmes, un système rigide, immuable et perdu d'avance mais aussi le bon vouloir individuel des différents protagonistes.
En effet, les paroles encourageantes ne sont pas innées et l'empathie et la bienveillance ne sont malheureusement pas des matières enseignées aux professeurs.
On a tous le souvenir d'un professeur qui nous a mal parlé, enfoncé, et qu'on a détesté. J'étais la bête noire de Mme P. ma prof de bio de 1ère et de terminale (ancêtre de la SVT), elle me déchirait chaque fois qu'elle en avait l'occasion.
Elle m'a dit que je ne ferai jamais une carrière scientifique.
Lorsque j'ai eu ma première année de médecine, je lui ai donc envoyé une photocopie (ancêtre du selfie) de mon majeur tendu.
J'aurais volontiers continué mes vulgarités en 6ème année après le 2ème concours mais j'ai alors appris son décès.
Les gentils et les méchants finissent de la même manière mais ne laissent pas le même souvenir. Cela ne m'a pas arraché le cœur mais je ne serais jamais allée cracher sur sa tombe...
Puis la vie a continué. J'ai essuyé d'autres mépris qui m'ont plus ou moins servi ou desservi.
Et puis il y a eu le Pr D., Grand chef de service de dermatologie dans un Grand hôpital qui m'a (enfin) apprécié. Il m'a jugé intelligente et vrai ou pas, cela m'a beaucoup stimulé. Le cerveau est une zone de travail mais aussi d'émotions.
Il m'a (gentiment) confié des travaux, publiés par la suite dans des revues internationales.
Et on ne m'a alors plus jamais dit que je n'étais pas une scientifique.
A tous les Pr D. Ceux qui vous ont aidé. Ceux qui vous ont relevé.
A toi Evan et à tous les autres dont le jour viendra.
À l'hologramme du majeur tendu (le papier aura disparu) que vous enverrez au système et à certains de ses représentants.


F

mardi 20 septembre 2016

Docteur, j'ai rendez-vous avec vous!

De celui qui arrive très en avance et scrute la salle d'attente à celui qui a du mal à partir à la fin de la consultation, les comportements des patients m'intéressent énormément. D'abord, l'attitude infantile qu'un bon nombre d'entre eux affiche, quels que soient leur âge, leur origine socio-professionnelle, et leur motif de consultation. Souvent touchante, à la longue, elle en deviendrait agaçante, comme avec un enfant, surtout en fin de journée.
Parfois, cela commence dès l'arrivée dans l'immeuble avec un vent de panique: ''sur quel bouton appuyer? La porte ne s'ouvre pas? Docteur, je suis coincé en bas... '' Ils se sentent vite désœuvrés.
Une fois dans le cabinet, ils ne parviennent pas à donner le nom de leurs médicaments, de leurs pathologies. Ils perdent leurs moyens devant le médecin tels des enfants interrogés au tableau.
La recherche du nom du traitement est un travail de détective et ressemble à un quiz d'émission télévisée, avec parfois une lueur d'espoir grâce aux smartphones:
‘‘Attendez docteur, je crois que j'ai pris mon traitement en photo...''
Certaines remarques nous désarment: '' vous savez le petit comprimé blanc dans une boîte bleue'', '' donnez-moi des noms, je vous dirai si c'est ça'' ou bien encore '' vous voyez, la crème classique très forte à mettre le soir''.
Ils espèrent que les médecins vont leur souffler la réponse comme un camarade en classe, imaginant que les soignants connaissent les noms, les emballages et les galéniques des médicaments princeps et génériques, ou qu'ils ont des pouvoirs divinatoires, qui sait.
J'aime aussi beaucoup les descriptions des soins maison: '' ma grand-mère m'a appliqué un mélange de miel et d'huiles essentielles'', '' j'ai mis du dentifrice sur mes boutons du visage, on m'a dit que ça marchait''.
Après l'interrogatoire, ils se tiennent debout, interdits, devant le lit d'examen: ''où dois-je m'installer?''
En plus, l'examen dermatologique nécessite souvent de se déshabiller complètement (ou presque), ce qui les met encore plus mal à l'aise et leur rappelle leurs cours de natation pendant leur adolescence...
Puis, ils ne sont pas spontanés dans leurs explications, inquiets du jugement du praticien. A la question: ´´vous vous mettez beaucoup au soleil?´´ lorsque vous observez une peau très abîmée et de nombreux stigmates des expositions multiples, la réponse est souvent: ´´ non, je n'y vais presque jamais et je me protège toujours avec de l'écran total. ´´
Pris sur le vif, ils tentent de cacher la vérité.
Autre attitude que les soignants observent: la flatterie.
Je trouve toujours bizarre quand un patient me déclare: '' vous êtes mon dernier espoir, j'ai déjà vu 4 de vos collègues mais personne n'a vraiment réussi à me soulager'', cela me met une de ces pressions...
Ou pire: ''j'ai vu votre collègue le Dr R., non seulement elle n'est pas sympa, mais elle a été nulle''.
Et là, quoi que je puisse penser de Dr R., j'essaie d'avoir une attitude confraternelle, je soutiens Dr R.et je croise les doigts pour que ce patient ne me descende pas de la même manière une fois sorti de mon cabinet.
Certains patients par contre sont très angoissés, limite hostiles, ils viennent avec une liste de questions interminable et un historique de plusieurs décennies.
Ils sont incollables, ils ont surfé sur le web, participé à de nombreux forums, ils vous attendent au tournant, ils savent quel traitement doit leur être prescrit. Vous avez l'impression de repasser le Concours.
D'autres souhaitent mutualiser leur consultation, ou ils n'ont pas trouvé de créneau supplémentaire, et demandent votre avis pour une autre personne ''vite, enlève ton tee-shirt, le docteur va regarder ton bouton'' ou un avis sur une personne qui n'est pas là ''mon fils a des rougeurs du dos quand il fait chaud, vous croyez que c'est quoi?''
On pourrait ainsi faire une véritable étude sur l'humain et ses différentes réactions rien qu'en suivant plusieurs jours de consultation.
F

jeudi 8 septembre 2016

La rentrée, est-ce vraiment une formalité?


La plupart des parents voient la rentrée des classes comme un passage en classe supérieure, une simple formalité, même s'ils semblent toujours un peu stressés.
Mais pour bien des enfants et leurs parents, la scolarité est un chemin de croix semé d'obstacles et de difficultés.
Florence, une de mes patientes, m'a ainsi évoqué le cas d'Evan son fils, avant les grandes vacances.
D'abord un bébé magnifique, souriant, presque trop souriant, avec déjà des réactions exacerbées au bruit notamment. Etant sa mère, Florence savait que quelque chose ne tournait pas rond, il était différent de ses 2 autres enfants.
Elle avait soulevé le problème, la pédiatre avait alors calmé le jeu. Puis, les soupçons continuaient, le doute s'insinuait.
Dès la rentrée en Petite Section à 3 ans, Florence est convoquée avec le père d'Evan, piétinés, déchirés par son institutrice qui le jugeait insolent et mal élevé. 
Florence s'est heurté à l'énorme fourmilière des psychologues dans laquelle les autorités de santé feraient mieux de mettre un bon coup de pied tant il y a à boire et à manger.
Les choses ont empiré, la vie quotidienne devenait monotone dans l'horreur des répétitions, des obsessions, des pleurs, des cris, des angoisses... 
Les bons moments, Florence les savourait, ils devenaient plus rares que les bons. 
La famille était proche de l'implosion. 
L'Education Nationale a baissé les bras qu'elle n'avait jamais levé d'ailleurs. L'enseignante de moyenne section, une bergère standard, trop occupée à mener son troupeau d'élèves à la transhumance, ne s'intéressait pas à cette brebis galeuse, même si à 4 ans et demi, la brebis égarée savait déjà lire.
Evan ne ressentait pas les choses normalement, ni ses propres émotions, ni celles des autres, il n'arrivait pas à profiter correctement de lui-même, il était comme encombré.
Les diagnostics allaient bon train, ceux de l'entourage, avec les mots de l'entourage, hyperactif, surdoué, autiste, trouble envahissant du développement ... et ceux de l'APHP, avec des avis parfois contradictoires. 
La recherche de causes est l'étape suivante car en médecine, un symptôme correspond à une cause qui correspond à un traitement... Enfin, c'est ce qu'on voudrait...Si seulement c'était aussi simple... 
Qui dit cause dit aussi coupable ou faute. Qui est responsable? Les gènes? Florence et son manque d'affection? Ou au contraire l'Œdipe étouffant ? Le gluten? Les protéines animales?
Le manque de concentration du petit garçon l'a obligé rapidement à avoir une auxiliaire de vie scolaire à ses côtés en classe, métier d'utilité publique, sans vraie formation diplômante, avec un salaire de misère et un contrat précaire. 
La façon de les recruter reste une énigme pour les parents, leur changement est fréquent même en plein milieu de l'année laissant un sentiment d'abandon pour les enfants très délétère.
Pour obtenir ce soutien, il faut réaliser un dossier auprès de la MDPH (maison départementale des handicapés) ce qui classifie l'enfant dans les handicapés, ceci dit sans aucun jugement.
Cette classification englobe apparemment tout type de différences.
Et puis, les années ont passé, tantôt avec des enseignants compréhensifs et intéressés par la différence, tantôt avec des enseignants incapables de toute réflexion ou peu motivés, ou les deux... 
L'entourage de Florence la prend pour une Madone, une femme forte en titane. En vérité, elle n'a aucun autre choix que celui de s'adapter.
L'adaptabilité est une qualité essentielle, surtout pour être parent mais aussi pour être enseignant. Si c'est quelque part se rassurer que de dire que la différence est une chance, savoir l'apprivoiser est une preuve d'intelligence. 

F

vendredi 26 août 2016

Pourquoi docteur et surtout comment?

Quel que soit le domaine, une question demeure prépondérante: pourquoi? En médecine comme en philosophie, cette interrogation précède toutes les autres. Pourquoi? Elle se transforme parfois en "pourquoi moi" chez certaines populations (en particulier originaires d'Europe de l'Est).
Le premier infarctus du myocarde (ou crise cardiaque) auquel j'ai assisté à l'hôpital était plus qu'attendu, même si la maladie et la mort sont illégitimes en Occident quelle que soit la situation préalable. Patient âgé, aux nombreux facteurs de risque cardio-vasculaires, obèse, tabagique... Il avait toutes les raisons d'avoir une artère bouchée. Pourtant, la première réaction des proches a été l'étonnement: "pourquoi?", ont-ils asséné au médecin. La tristesse n'est venue qu'ensuite. Je l'ai souvent observé lors de l'annonce d'une maladie: le questionnement voire la surprise. A qui la faute?
La première étape est donc de rechercher et d'énumérer la ou les causes, trouver la réponse au fameux pourquoi.
En médecine, à une symptomatologie devrait correspondre une maladie pour laquelle existerait une explication claire et le médecin adéquat pour la donner, ainsi qu'un remède (assorti de son remboursement). Même pour une verrue, il faut un coupable, la piscine municipale est un coupable parfait et l'azote liquide y remédierait, croit-on, définitivement. Sauf qu'en pratique, ce postulat est déjà erroné, et on est souvent loin de schémas simples. Si certaines causes (maladies bactériennes) et facteurs de risque (tabac sur certains cancers, photo exposition sur d'autres) sont bien établis, les liens de causalité ne sont pas toujours aussi nets. Ou placer les facteurs de risque génétiques et environnementaux et le manque de chance?
Les conclusions apparaissent moins évidentes que prévues aux yeux des patients. On se demande toujours si sans avoir identifié catégoriquement les causes, le traitement peut être optimal. Mais, la recherche trop poussée des causes empêche de vivre et d'avancer, et ne permet pas, la plupart du temps, de retourner en arrière. Il faut parfois savoir accepter de traiter une pathologie, ses symptômes et ses résultantes et pas ses causes et faire fi des injustices, des interrogations: pourquoi la leucémie (cancer du sang) de l'enfant, pourquoi le cancer du poumon chez le non-fumeur...
Après la (mauvaise) surprise, la phase de tristesse est obligatoire avant de digérer l'annonce de la maladie. Et fort heureusement, l'évidence de certaines issues n'évite pas la tristesse. Cette tristesse se teinte souvent d'inquiétude et de colère. Colère si tout n'a pas été entrepris pour éviter cette situation, colère car on est tellement triste qu'il nous faut trouver un ou des boucs émissaires (les soignants sont des candidats idéaux), colère contre les éléments et les circonstances, colère contre le mauvais sort.
La résignation est plus tardive. Acceptation de la maladie ou meilleure appréhension, elle est nécessaire pour ne pas sombrer dans la mélancolie et pour débuter la phase active: le comment? Comment va s'organiser la prise en charge? En quoi va consister le traitement? Qu'en attendre? Que va-t-il cibler? Combien de temps va-t-il durer? Quelles évolutions sont à envisager? Quels effets secondaires sont attendus?
Ces explications, données avec empathie et avec fermeté mais sans brutalité. Elles sont entamées dès lors que la mauvaise nouvelle est encaissée, se veulent simples mais pas simplistes, pour ne pas être des "brutes en blanc" selon l'expression de Martin Winckler.
Évoquer tous les cas de figure, désamorcer les inquiétudes, anticiper, répondre aux questions que les patients posent et celles qui ne posent pas et ne pas hésiter à se répéter, les précisions s'imprimant mal dans des esprits angoissés. La bataille contre la maladie repose sur la dualité soignant-soigné.
Dans d'autres domaines comme celui de la criminalité, la séquence est un peu similaire. Le pourquoi et le comment nous y interpellent largement.
J'ai reçu un patient d'une trentaine d'années pour avis sur des cicatrices de brûlures. Il avait été retrouvé, laissé pour mort, il y a quelques années, gravement blessé par de l'acide à priori, après un concert de rock. Pourquoi? Pas de raison particulière, pas de motif, ni raciste, ni antisémite, ni financier. Le mobile ne constituant bien sûr pas une explication, ni une raison, et encore moins une excuse.
On s'est beaucoup intéressé depuis la vague d'attentats sévissant en Europe au pourquoi des assaillants. On a, çà et là, évoqué une petite enfance malheureuse, une dépression, un déséquilibre (comme si perpétrer un attentat laissait supposer beaucoup de sens commun).
A essayer de donner des explications à tout, ne finit on par dire n'importe quoi et par être contre-productif? Puis dans ce domaine aussi, après les phases de colère et de tristesse, mêmes interrogations, et en particulier comment va se préparer la lutte?
F

jeudi 25 août 2016

Pensées pour Madame Simone Veil

Nous vous souhaitons, toutes (et tous), un prompt rétablissement, et nous, les Françaises, pensons à vous avec un respect infini, Madame Veil.
Au lieu de rester une histoire de femmes, qui plus est, légères et inconséquentes, l'avortement est devenu, grâce à vous, un débat sur la société, un débat sur la liberté, et a fini par concerner tout le monde.
Vous avez réussi à tordre les piliers censés guider nos décisions, opposés à notre indépendance, tels que la religion et sa morale (voire sa moralisation) ainsi que l'ordre établi, que vous avez osé remettre en question.
Tenter d'effacer enfin la confusion entre femme libre et femme facile.
Vous avez pris la parole si courageusement il y a 41 ans pour changer nos destinées devant un public hostile, peu convaincu.
Vous nous avez permis une réponse non clandestine, consentie, réfléchie certes uniquement par la femme, à une grossesse non désirée ou inattendue, parfois malgré une contraception jugée maîtrisée. Même si c'est toujours une réponse lourde et terrible, car c'est une décision toujours difficile.
Pour avoir rencontré de nombreuses femmes dans cette situation, et vous Madame Veil l'avez rappelé, la souffrance y demeure systématique.
Mais quelles que soient les motivations de ce recours, il donne lieu à des discussions, certes, mais désormais sans diabolisation, sans notion de punition.
Ne nous méprenons pas. Vous avez toujours défendu la vie mais pas dans n'importe quelle condition, pas par obligation.
Et choisir l'IVG, ce n'est pas détruire une vie, bien au contraire, c'est l'épargner, c'est décider, c'est soulager... Même si ce soulagement, tardif, est amer et incomplet, il est préféré à une vie forcée.
Alors que nos sœurs à l'étranger n'ont toujours pas les mêmes libertés, et ne sont pas prêtes de les avoir, que le droit à l'avortement est remis en question dans certains pays d'Europe comme l'Espagne ou la Pologne, le combat doit continuer et comme le disait l'autre Simone (de Beauvoir):
"N'oubliez jamais qu'il suffira d'une crise politique, économique ou religieuse pour que les droits des femmes soient remis en question. Ces droits ne sont jamais acquis. Vous devrez rester vigilantes votre vie durant."

F