lundi 1 mai 2017

Docteur, je crois que je sais ce que j'ai, vous en pensez quoi?

J'ai pu expérimenter le côté patient de la rencontre médecin-patient il y a quelques années. Juste avant de sombrer dans un coma vigile au détours d'une péritonite, j'ai aperçu le regard terrifié du médecin de SOS médecins qui repassait me voir. Je l'avais mal orienté en lui parlant de vomissements et de gastro entérite lors de sa première visite. Il m'avait trop bien écouté. Comment envisager alors une appendicite à l'origine d'une septicémie? Je l'avais induit en erreur.
Je reste persuadée que le début de la prise en charge est étroitement lié à la façon dont le patient présente les choses et à leur perception par le soignant. 
Un de mes anciens professeurs de dermatologie, Le Pr R., spécialisé en cancérologie cutanée, m'avait demandé d'assurer le suivi d'une de ses patientes, lors de son déménagement en région parisienne. 
Elle avait eu un mélanome (cancer de la peau) trois ans auparavant, ses bilans étaient négatifs jusque-là. 
Elle s'inquiétait pourtant d'une lésion pigmentée d'allure assez banale de l'avant-bras. Elle l'avait récemment montré au Pr R qui avait, à juste titre, évoqué un lentigo, lésion bénigne. 
Mais, elle insistait, je la sentais préoccupée. Lorsque je l'ai retiré, le résultat anatomo-pathologique lui a donné raison: il s'agissait bien d'un deuxième mélanome, de très bon pronostic heureusement, et pas d'un simple lentigo. 
L'intuition des patients est très importante, on le réalise notamment en pédiatrie quand les parents arrivent inquiets aux urgences. Leur impression est un préambule nécessaire et sert d'amorce à toute discussion. Il nous faut d'abord écouter. 
Ecouter mais avec une distance raisonnable,  un regard  bienveillant (pas de je suis le médecin, je sais tout) mais circonspect. 
Il m'arrive souvent de prendre en photos des lésions cutanées suspectes et de les regarder à tête reposée chez moi pour ne pas conclure hâtivement, dans un sens ou un autre, sous influence (je l'ai toujours eu docteur, on m'a dit que ce n’était pas grave).
Les données et leur utilisation varient selon l'état d'esprit du patient et aussi du soignant.  Un collègue m'a ainsi avoué qu'il décidait davantage de pratiquer des exérèses de naevi (retrait de grains de beauté) lorsqu'il se sentait en phase anxieuse.
Plus les bases de la relation de soin sont bonnes, plus la relation sera bonne. La qualité de cette relation impactera forcément le diagnostic et le traitement. Une relation de confiance,  un partenariat constructif, sans trop de proximité ni supériorité de la part du soignant, sans passivité ni hostilité de la part du malade.
De nombreuses enquêtes et études, dont celle des Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2012; 4 : 19–29 ont d'ailleurs montré à quel point le comportement agressif de certains patients se retournait contre eux et influençait négativement leur prise en charge.
Les explications, les réponses, les comportements des soignants s'adaptent souvent avec difficulté aux multiples situations : intervention de l'entourage parfois pesant, avis médicaux précédents parfois discordants ...
L'attitude de certains patients consistant à apporter au médecin sur un plateau le diagnostic voire le pronostic et le traitement, dessert et retarde la conduite à tenir. Elle provient souvent d’internet et des trop nombreuses informations qui y circulent impunément : sites et pseudo-sites scientifiques, blogs, forums…
Si certaines informations les aident et les renseignent vraiment, d'autres au contraire parasitent largement les discussions.
Il faut composer avec ce nouvel évangile aux millions d'apôtres, détricoter parfois les équations qu'ils sont certains d'avoir résolu.
La prise en charge d'un patient dépend certes de l'état des avancées scientifiques, des compétences des soignants, mais aussi de la façon d'être de chacun des interlocuteurs, du discours tenu, des rapports qu'ils entretiennent.
F

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